一个老安全人谈操作规程问题，而导致安全事故的感想
有文献报道，化工行业中约超过40%的工艺安全事故与操作过程出现偏差有关。企业分析安全事故原因时，更多的把原因定位于员工是否遵守操作规程，掩盖了操作规程本身的问题而导致安全事故的重要原因。我们分析了许多事故的原因，归纳了操作规程主要存在以下四方面的问题。一、操作规程体系不完善的问题企业没有操作规程的情况，基本上不存在，但有操作规程并不代表操作规程体系完善。大量事故案例看出，管理不规范的企业如救火队员，今天这里出事，编制一个操作规程，明天那里有问题，制定一个管理规定，后天出现紧急情况，再制定一个应急预案。所以，完善的操作规程体系，能确保生产受控过程处于稳定状态。以碱回收炉膛爆炸事故举例，2015年3月28日，某公司1000T/D碱回收炉膛爆炸，造成水冷壁多处撕裂、严重变型、固定支架位移脱落，依据事故等级划分：属重大锅炉设备事故，事故直接与间接经济损失约500余万元。事故发生的间接原因是入炉超浓黑液折光仪人为旁通，擅自变动、停用连锁保护，投入不符合燃烧工艺技术条件的黑液。上述案例中，我们追问五个为什么？1、有没有安全联锁的管理规定？2、安全联锁管理规定培训了吗？3、员工是否掌握了安全联锁管理规定？4、员工为什么不执行安全联锁规定？5、员工不按规定执行，管理人员知道吗？先找找管理中的原因，如果你都没有这些规定，谈何员工违反操作规程，安全意识淡薄呢？我们常常讲用五个为什么分析问题，大多数情况下问到三个就不错了。所以，管理部门应定期审核操作规程体系，识别其充分性。因操作规程体系漏项而发生安全事故，管理缺陷往往是导致事故的主要原因。如下图我公司的操作规程体系图，根据操作规程体系，查操作规程台账，结合工作任务清单，分析生产过程中各项工作是否可控。http://app.hg707.com/Uploads/2017-11-18/5a0fb3590b255.jpg二、操作规程编写质量的问题什么样的操作规程是有效的？每个工厂、每套工艺系统各不相同，因此没有一个统一的、唯一正确的编写操作规程的标准。现实的情况是，大部分操作规程编写质量差，可操作性不强。根据化工行业操作的特点，结合双氧水生产的操作经验，双氧水生产操作规程的内容应包括三部分：操作提示、操作步骤、作业安全分析。2.1操作提示这部分主要是为员工提出需要特别注意的内容，其目的是为了增强员工安全意识，防止人员误操作带来的风险。2.2操作步骤这部分主要对操作内容进行细化，分成若干项小的任务进行分解。2.2.1操作步骤内容又分为操作前的检查和准备、操作过程和操作后的工作三部分。2.2.2操作步骤编写的要求⑴、职责分工明确，配合密切操作步骤应明确每项操作任务的责任人，避免因分工不明确，沟通不畅而造成安全生产事故。⑵、操作步骤完整细致⑶、控制尽可能量化操作规程注重操作“量”的概念，如温度、压力、流量等参数尽可能的量化，阀门的开度，要准确到“几丝”，而不是“打开”或“关闭”。现行的操作规程中常见这样的字句：“注意安全”、“严禁超压、超温、超负荷”、“检查各处无异常后开机”等等。这些口号作为具体的操作要要求不够严密，往往使操作者难以正确掌握。2.3操作步骤安全分析现有的生产操作规程往往与安全生产操作规程分开，员工在执行起来不能形成系统化的操作理想，这也提高了非意向行为发生的机率。操作规程中增加作业安全分析，能较好的将二者结合起来，提高员工操作时的安全意识。目前国内外危险与可操作（HAZOP）分析方法主要用于工艺过程风险分析，而很多伤害事故是由于人员操作过程出现偏差引起的。操作人员在执行一个操作规程的过程中是否会出现危险，如何分析，如何避免，这就是面向规程的操作危险评价所期望解决的问题。该评价一方面修正操作规程的漏洞，另一方面有助于操作人员对操作规程的每一步做到不但知其然，而且知道其所以然，从而保证了这种与操作人员相关的安全措施作用的充分发挥。经过大量的实践统计表明，操作人员执行操作步骤的偏离，是两大类问题：⑴、如果操作步骤出现跳越（也可以称为遗漏）会发生什么？⑵、如果操作步骤执行得不正确（虽然没有跳越）会发生什么？操作步骤偏离的背后其实是人的不安全行为造成的，编制操作规程时，重点考虑了生产和产品的条件，忽视了人的能力和水平，有促使人发生失误的可能。所以操作规程中的安全分析如何从控制人的不安全行为出发，尽量避免这种行为的发生。英国著名的心理学家Reason在他所著的《人的失误》（1990）一书中详细阐明了他的思想。Reason认为，大多数人的失误是非意向性，即漫不经心的疏忽动作造成的；有些失误是意向性，即操作者以一套不正确的计划、方案去解决问题，但他相信这是正确的或更好的方法。人的故意破坏行为不在考虑之内。Reason关于人的安全行为的分类框架如下图，这种分类分法有助于找出失误行为的不同机理。http://app.hg707.com/Uploads/2017-11-18/5a0fb3b65eb64.jpg
三、操作规程编制模板问题现在的操作规程基本采用纯文字陈述的形式，存在不直观、不利于记忆、不易自学等问题。图片和图形已证明是一种通报信息的有效方法，特别是确定某个阀门、仪表等位置时，通过图片和图形的显示位置，常常比用语言文字说明更加有效。所以图文化的操作规程更加直观，使人一看就懂，更利于记忆和现场操作时的回忆，新员工能在较短的时间内掌握并融会贯通。特别是增加图片式的风险控制措施，识别每一步操作中的潜在危害，使操作规程更具指导性，有利于操作人员增加安全意识，提高风险识别的能力。但编制图文并茂的操作规程是个难度较大的工作，它的编制工作量大，需要编制人员经验丰富，涉及工艺、设备等变更时，操作规程跟进的完善和改进往往又不能及时修改。四、操作规程的培训问题操作规程的内容本身比较枯燥，在培训方法上，企业大多运用传统的模式授课，“老师讲，学员听，考试测”，从而产生枯燥、效果不好的弊病，使员工失去对培训的兴趣。国外探索出的讨论式、学习式、讲演式、游戏式、案例分析、模块培训等方法值得我们借鉴。操作规程评估中所应用的方法单一，绝大多数企业只是在培训中以考试的形式来进行，考完后就不再做跟踪分析。考试的形式是一种有效的考核方式，但它有一定的局限性和适用性，不是所有的培训内容都适合用考试的形式；另外，员工对考试有针对性，这样使考试后的结果不能反映实际的情况。有时考试只是流于形式，甚至出现了不懂操作会背题就能定岗的情况。也有员工是考试性的能手，但实际操作就离谱。五、结束语操作规程是预防安全事故的一个重要环节，它的重要性还未被重视。操作规程的编制和培训等亟需完善，希望能引起我们的重视，夯实基础管理，确保安全生产稳定进行。
联锁的摘除要纳入变更管理，进行风险评估，并制度相应的管理措施。这是工艺安全管理的重要内容，必须严格遵守。 安全与很多事情相关 {:1106_362:}{:1106_382:} 不错啊，这篇文章 操作规程首次编写后，应组织广泛的学习和讨论，对有疑问点反复论证，在装置运行一段时间后，根据实际情况进行及时修改，保证操作规程能够指导实际生产 操作规程至关重要 感谢分享 谢谢分享，究竟怎么编好操作规程不容易。 谢谢分享 楼主，能不能分享一下一个实际案例？{:1110_558:} 谢谢你的分享 非常受教了，谢谢楼主分享！！！ 操作规程的不可操作性是一个通病 操作程序 最后夺得底线 安全人谈操作规程问题
- 本文出自马后炮化工论坛，原文地址：httpsmeng.horsethread-172744-1-1.html {:1110_561:} {:1110_551:} {:1110_559:} 写的很全面
页:
[1]
2